Cuarta parte: Refundar el compromiso con la vida, Propuesta de Reingeniería Sistémica para la Salud en Guatemala

2026-03-26 - 14:02

0:00 0:00 IV Aspectos relevantes estratégicos: Bienestar y equidad En el último artículo recomendé tratar a la Mesa Consultiva para la Atención Primaria de Salud en el país, Mesa APS-GT cuatro ejes. Acá hablaré de los aspectos relevantes que creo deben considerarse en esos ejes. Eje 1. El Marco Conceptual y Filosófico: De la Reparación biológica a la salud como Bien Público y Social Este pilar debe actuar como el cimiento de los otros tres; debe redactarse con una precisión quirúrgica que desarme la visión puramente clínica curativa y mercantil y de espacio a la previsión y prevención y predicción. Puntos clave en el tema son el tratamiento con prioridad de los siguientes puntos para una Redefinición del Marco Filosófico y Conceptual de la Salud en Guatemala. La Falacia de la Salud como «Ausencia de Enfermedad» El sistema actual opera bajo un paradigma decimonónico que confunde atención médica con producción de salud. Esta distorsión teórico-práctica conceptual pública y profesional ha reducido la salud a un evento biológico individual, ignorando que la enfermedad es, en su raíz, un fenómeno social y político que trasciende el tiempo de un ayer, un hoy hacia un mañana. Debemos transitar de un modelo de reparación biológica (centrado en el órgano y el hospital y un hoy) a un modelo de determinación social (centrado en la persona, su comunidad y su territorio en una reunión de tiempos). La Salud como Bien Público Transversal La salud debe cambiar de una conceptualización de que es un servicio que se presta al de un derecho humano fundamental –señalado con claridad en la Constitución de la República– que el Estado debe garantizar mediante la equidad. Cuando la salud se trata como mercancía dentro de la realidad –cosa que está demostrada– el sistema se vuelve inherentemente excluyente y se enfoca en la rentabilidad de la cura. Como Bien Público, la salud exige que el éxito del sistema se mida por la vitalidad de la población y la reducción de las brechas de desigualdad, no por la productividad de los servicios del sistema. El Cuidado como Eje Central (Más allá de la Curación) La «curación» es una intervención reactiva ante el fracaso de la prevención. El «Cuidado», en cambio, es una función permanente y preventiva y predictiva que acompaña el ciclo de vida. La APS debe entenderse como fue concebida; como la estrategia de cuidado integral que articula los saberes científicos con los saberes comunitarios (pertinencia cultural), asegurando que el sistema sea incluyente no solo en acceso, sino en cosmovisión. El Imperativo Ético de la Despatologización Gran parte del presupuesto se consume «patologizando» condiciones que son producto de la precariedad social (desnutrición, estrés crónico, enfermedades crónicas, accidentes). El marco conceptual debe declarar que la solución a estos problemas no es exclusivamente clínica. Si la causa es la falta de agua o tierra, la respuesta debe ser política y estructural. La Mesa Consultiva debe liderar esta «desmedicalización» de los problemas sociales. Creo que la comisión es un esfuerzo que debe partir de que no es su papel reformar un sistema de prestación de servicios sino de refundar el compromiso del Estado con la vida. La APS no es el nivel básico de la medicina, es la estrategia superior de organización social para garantizar el bienestar soberano de todos los guatemaltecos. Es en un nuevo modelo de pasar de camas y pastillas y empezar a pensar en seres y colectivos. Eje II: Alcance Operativo: Salud en Todas las Políticas En este eje, el trabajo se concentra en la corresponsabilidad política. La tesis central es que el Ministerio de Salud no puede ser el único responsable de la salud si los otros ministerios tienen el «grifo abierto» produciendo enfermedad (contaminación, estrés laboral, precariedad alimentaria). En este sentido es importante dilucidar los siguientes aspectos. La Intersectorialidad como Medicina Social Ya señalamos y argumentamos que la salud debe considerarse no como un sector sino como el resultado del funcionamiento de todo el aparato estatal. El MSPAS debe evolucionar de ser un ejecutor de servicios clínicos a ser el Ente Rector de Bienestar, con autoridad para auditar el impacto sanitario de las políticas de todo el sistema y entonces del hacer de otras carteras. Rompiendo los «Silos» Burocráticos El problema en Guatemala es que el Ministerio de Comunicaciones construye carreteras, el de Energía autoriza extractivas y el de Agricultura promueve monocultivos, todos operando como si sus decisiones no tuvieran consecuencias en el perfil epidemiológico del país. También señalamos en artículos anteriores que dentro de la reforma se debe Institucionalizar la Evaluación de Impacto en Salud (EIS). Cualquier proyecto de ley o gran obra de infraestructura debe pasar por un filtro que determine si aumentará la carga de enfermedad (respiratoria, infecciosa o mental) en la zona. Matriz de Corresponsabilidad (Ejemplos para la Mesa) Para que se pueda llegar y entender la operatividad del punto anterior se debe proponer producto de las mesas de la Comisión, que cada ministerio asuma metas de Salud. Acá solo un ejemplo: Tabla 2 El Presupuesto Transversal La reingeniería exige que el presupuesto no se asigne solo por ministerio y se revise su uso por «Resultados de Vida». Si el objetivo es reducir la mortalidad infantil, el presupuesto debe ser gestionado conjuntamente por Salud, Agua y Vivienda, etc., obligándolos a trabajar en red. Primera parte: Refundar el compromiso con la vida, Propuesta de Reingeniería Sistémica para la Salud en Guatemala Si el Ministerio de Salud sigue siendo el único que responde por la salud, el Estado guatemalteco seguirá gastando millones en reparar lo que el resto del sistema rompe sistemáticamente. La verdadera reforma de salud empieza en el Ministerio de Finanzas y en la planificación territorial. Eje 3: Conducción: De la «Administración Burocrática» a la Gobernanza Sistémica e Incluyente. Este tercer eje es, quizá, el más pragmático y político de todos. Si los dos anteriores definen el qué y el para qué, acá se define el cómo. En Guatemala, el modelo de gestión suele ser piramidal, centralizado y vertical. El «Giro Ontológico» que propongo en el Eje I exige que la conducción sea horizontal, territorial y participativa. No se trata de administrar recursos como en un negocio comercial, sino de gobernar procesos sociales. El Líder como Articulador, no como Gestor de Crisis La conducción de la reingeniería en salud no puede recaer dijimos en un líder Médico-salubrista, requiere un perfil de Liderazgo Sistémico: alguien capaz de leer el territorio, negociar con actores políticos y armonizar los saberes científicos con la realidad comunitaria. El Liderazgo Sistémico es el motor que permite pasar de una gestión de partes aisladas (hospitales por un lado, centros de salud por otro; lo clínico separado de lo preventivo) a una gestión de totalidades interconectadas. En el contexto de la salud pública, no se busca que una persona sea el amo y héroe que resuelve todo, sino que el líder sea el arquitecto de las relaciones entre todos los actores. El líder sistémico no mira solo el punto (el paciente o el hospital), sino las flechas (las relaciones, la comunicación y los flujos entre ellos y los factores patológicos). Esto significa poner atención a la gobernabilidad en lo siguiente al menos: 1o Horizontalidad y Redes: En lugar de una pirámide rígida de mando, la organización debe funcionar como una red de nodos. Cada distrito o comunidad es un nodo con autonomía, pero conectado a una estrategia nacional. 2o Multidisciplinariedad: La estructura no es solo médica. Se organiza integrando economistas, sociólogos, líderes indígenas y ecologistas, reconociendo que la salud es un resultado de múltiples factores. 3o Adaptabilidad Territorial: La organización no es uniforme. Se moldea según la realidad de cada región (no se organiza igual la salud en el Altiplano que en la Costa Sur). Lo anterior le permite una funcionalidad (cómo actúa) que podemos resumir en lo siguiente: 1o Visión a Largo plazo: El líder sistémico no actúa para la emergencia de hoy (lo curativo), sino para el impacto de dentro de diez años (lo preventivo) y realiza actos probabilísticos de predicción. 2o Retroalimentación Constante (Feedback): El sistema aprende. Si una intervención en seguridad alimentaria no funciona en un municipio, el líder sistémico analiza las causas raíz (¿falló el agua?, ¿la comunicación cultural?) y ajusta el sistema completo, no solo la clínica. 3o Búsqueda de «Puntos de Apalancamiento»: En lugar de atacar todos los problemas a la vez, el líder identifica qué pequeño cambio puede generar el mayor impacto. Por ejemplo: mejorar el acceso al agua potable puede aliviar más la carga hospitalaria que construir tres salas de urgencias. 4o Gestión del Conflicto: Entiende que entre los diferentes sectores (Agricultura, Economía, Salud) habrá tensiones, y su función es mediar para que el objetivo común sea siempre la vida. En tal sentido, la Mesa Consultiva debe proponer una estructura de mando que no sea solo médica. Necesita antropólogos, economistas sociales y gestores territoriales liderando las Redes de Atención. En palabras de uso común en todo esto, mientras que el administrador tradicional dice: «¿Cuántas dosis de antiparasitario pusimos?, el líder sistémico pregunta: ¿Cómo están interactuando la escuela, la municipalidad y el puesto de salud para que ningún niño necesite antiparasitario por una enfermedad evitable? Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIISS) El sistema fragmentado actual (puestos de salud aislados de los hospitales etc. y no digamos entre instituciones, etc.) es una fábrica de ineficiencia. La gobernanza debe basarse en Redes donde la información y el paciente fluyan sin barreras. Estamos bajo el concepto que debemos tener un sistema de continuidad del cuidado y del desarrollo del potencial humano. Por lo tanto, la conducción debe asegurar que, si un niño es detectado con desnutrición en una aldea, el sistema active automáticamente una respuesta que involucre no solo al médico, sino al promotor de salud y a la autoridad local de agua, etc. Participación Social Real (El Modelo Incluyente) El término «Incluyente» en el MAII no debe ser decorativo como a la fecha se ha dado con planificación, decisión y dirección desde arriba. La gobernanza sistémica implica que las comunidades no son «pacientes», sino sujetos políticos de su propia salud. En Guatemala debemos de hablar de Pertinencia Cultural real. En un país pluricultural, por ejemplo, la conducción debe integrar la medicina ancestral y las autoridades indígenas en la toma de decisiones. No es «darles espacio», es reconocer su participación y responsabilidad activa en el rol de producción de bienestar. Pero eso significa también empoderamiento: Control Social de situaciones y soluciones, crear mecanismos donde la población audite la calidad del servicio y la transparencia del gasto en su propia comunidad. La Descentralización del Poder Decisorio La reingeniería fallará si todas las decisiones se toman en los escritorios y por gente ajena a un nicho cultural. La conducción debe estar en el Distrito Municipal de Salud. Hablamos de Autonomía Operativa: Darles a los niveles locales la capacidad de adaptar los programas nacionales a su realidad epidemiológica específica. Un distrito en el Corredor Seco no puede gobernarse igual que uno en la Franja Transversal del Norte. «Gobernar la salud no es mandar sobre los médicos y personal y estos sobre las comunidades a su cargo; es coordinar las voluntades de una nación para proteger la vida. La Mesa Consultiva debe diseñar una estructura donde el poder fluya desde la comunidad hacia el centro, y no al revés. Estamos hablando entonces de Gobernanza de la Vida: del Poder que Nace del Territorio y la Comunidad. Y entonces la comisión debe trabajar con algo claro: Si no cambian la forma en que se manda, el modelo seguirá siendo letra muerta. Eje IV: Sostenibilidad: De la «Salud como Mercancía» a la Financiación Ética y Soberana. Eje espinoso, pero también determinante. Hemos visto a lo largo de la historia de nuestro sistema de salud como sin este pilar funcionando como debe ser, los otros tres son castillos en el aire. Se podría decir con mucha autoridad, que si el dinero sigue fluyendo hacia donde hay lucro y no hacia donde hay necesidad, la reingeniería morirá en la caja de finanzas. Dijimos en artículo anterior que la idea de la salud como un negocio de reparación debe cambiar a una defensa de la salud como una inversión en capital humano y social. Entonces en este pilar estamos hablando en desmercantilizar la formación de la Vida direccionando hacia una financiación Ética y Soberana de la Salud y esto significa necesidad de tocar varios puntos. En Tendencia 1 Círculo cercano de Porras y funcionarios del MP buscarían copar la nómina para Fiscal General, afirman analistas 2 Gobierno concede al sector público asueto de Semana Santa desde el miércoles 1 de abril 3 CANG impugna reglamento de la Usac por vulnerar autonomía de colegios profesionales 4 Concejo de la MuniGuate aprueba tarifa de Q7.50 para próximas rutas de TuBus 5 Puente El Limoncillo queda oficialmente inaugurado y podrá utilizarse en Semana Santa La Salud no es una Mercancía, es un Bien Público Global El error histórico ha sido aplicar las reglas del mercado (oferta, demanda, rentabilidad) a un derecho humano. En el mercado, quien no paga no accede; en la salud pública, la falta de acceso de uno es una amenaza para todos. Por consiguiente, el presupuesto debe ser prepagado y solidario. Debe basarse en impuestos progresivos donde la colectividad protege al individuo, eliminando el pago de bolsillo que empobrece a las familias guatemaltecas. Invertir en Salud vs. Gastar en Enfermedad Actualmente, el presupuesto de salud en Guatemala es «reactivo»: Se gasta cuando el daño ya está hecho. A ese concepto le debemos dar vuelta y eso implica también un giro financiero: Debemos pasar de un presupuesto hospital o céntrico a uno APS-céntrico. Por ejemplo, si cada quetzal invertido en agua potable, nutrición básica y saneamiento ahorra diez quetzales en cuidados intensivos, deberíamos mostrar y demostrar esto y ampliarlo a todos los problemas epidemiológicos. Eso significa que la discusión de la Comisión atienda un blindaje presupuestario, donde al menos una buena proporción del presupuesto total de salud se asigne por ley al Primer Nivel de Atención y a los Determinantes Sociales basado en evidencias correctas epidemiológicas. La Ética de la Eficiencia: Transparencia y Compras Soberanas Hemos visto y documentado ya a lo largo de los años, que la mercantilización fomenta la corrupción a través de compras sobrevaloradas y monopolios farmacéuticos. La Comisión debe buscar mecanismos de fomento de compras conjuntas ajenas al sistema. El recurso debe llegar al paciente en forma de bienestar, no al intermediario en forma de utilidad excesiva. También debe tener claro que en un sistema desmercantilizado, el personal de salud no es un «insumo caro», es el motor del sistema. El financiamiento debe garantizar salarios dignos y estabilidad para evitar la «fuga de cerebros» hacia el sector privado o el extranjero. Externalidades: Que quien enferma, pague Ese fue un dicho hace muchos años que fue tildado de comunista. Si una industria produce contaminación o vende productos ultraprocesados que generan diabetes, el costo de esa enfermedad no debe cargarlo solo el sistema de salud y en tal sentido deben analizarse alternativas de corresponsabilidad como el establecimiento de impuestos Saludables. Si no cambiamos la forma en que se manda y se financia la vida, el modelo seguirá siendo letra muerta. Invito a los miembros de la Comisión a utilizar este insumo para transformar el «taller de reparaciones clínicas» que es actualmente el sistema de salud, en una verdadera Autoridad Nacional de Bienestar y Equidad.